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            信息中心
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            臨床用藥反應信息收集
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            1、發生反應的藥品信息
            *藥品名稱
            *批號
            2、發生反應的醫院
            *名稱(醫院)
            *聯系電話
            3、發生反應的表現
            *發生了什么反應
            *用藥多長時間發生反應(幾分鐘或幾小時或滴完)
            *反應的表現程度: 一般 嚴重
            4、發生反應的用藥信息
            *具體的用法用量(一次幾毫克)
            *所用溶劑(多少毫升、哪種溶劑)
            *反應的表現程度: 一般 嚴重
            *用藥起止時間
            5、發生反應的患者信息
            *患者姓名
            *性別
            *年齡
            *所患疾病
            過敏史及有沒有肝腎功能不全
            聯系方式
            6、發生反應的并用藥品信息
            使用的溶劑
            *并用了哪些藥品
            7、其他信息
            *出現反應后的處理措施(放慢滴速、停藥、對癥治療等)
            用藥前檢查項目
            *患者的反應結果 : 痊愈 好轉 不詳 未好轉 死亡
            二者的指標變化
            用藥后檢查項目
            附加上傳 : 上傳
            聯系人信息 :
            聯系人 : 楊艷 電話 \ 傳真:0451-86810675
            “*”項為必填項,為了公司更好的了解產品臨床反應狀況,收集更多實用數據,希望將上述表格內容盡量填寫齊全,空間不夠或其他更多信息可增加附件,非常感謝!
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